- トップページ ＞
- 各種届出・申請方法
届出・申請用紙一覧
ページ内の、
はPDF形式です。クリックしていただくと、ご自由にお使いいただけます。
ただし、
マークの用紙は、ホームページよりダウンロードできません。
各事業所の健康保険担当者または健保組合までお問い合わせください。
PDFファイルを見るためには、Adobe(R) Readerが必要です。お持ちでない場合は、 
をクリックしてダウンロード（無償）してください。
| 申請書名 | 申請書 | 簡易説明 |
|---|---|---|
| 健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 | 退職後引き続き健康保険に加入するとき | |
| 健康保険被保険者証滅失届 | 退職する際に保険証をなくした為返却できないとき | |
| 被保険者証再交付願 | 保険証を紛失またはき損してしまったとき | |
| 健康保険被扶養者（異動）届１ |
|
新たに扶養家族にするとき 被扶養者が減ったとき |
| 健康保険被扶養者（異動）届２ |
|
|
| 扶養状況届 | 被扶養者の状況に応じて付加する記述書 | |
| 健康保険限度額適用認定申請書 | 入院費用窓口支払を 自己負担限度額までにするとき |
|
| 健康保険特定疾病療養受療証申請書 | 人工透析を行う必要のある 慢性腎不全等の治療を受けるとき |
|
| 健康保険一部負担金等免除申請書 | 条件により窓口負担が免除となる | |
| 健康保険一部負担金等還付申請書 | 免除対象者がすでに支払った一部負担金は申請により返金される |
| 申請書名 | 申請書 | 簡易説明 |
|---|---|---|
| 療養費支給申請書 | 立替払いをしたとき ・自費診療をうけたとき（国内/海外） ・コルセット等、装具を装着したとき ・治療用眼鏡を装着したとき （第二家族療養費のみ） ・はり・きゅうを受けたとき ・あんま・マッサージを受けたとき |
|
| 健康保険療養費支給申請書 ※海外診療用 |
||
| 診療報酬明細書等の開示依頼書 | 診療報酬明細書（レセプト）を閲覧するとき | |
| 傷病手当金・傷病手当付加金請求書 | 被保険者が傷病により休業しているとき | |
| 出産育児一時金（付加金）請求書 | 出産したとき | |
| 出産育児一時金等内払金支払依頼書 | ||
| 出産手当金・出産手当付加金支給請求書 | 被保険者が出産したとき | |
| 出産育児一時金（付加金）請求書（受取代理用） | 受取代理制度を利用して出産するとき | |
| 出産育児一時金等受取代理申請取下書 | 受取代理制度を取り下げるとき |
|
| 出産育児一時金等受取代理人変更届 | 受取代理制度を利用した代理人へ変更するとき | |
| 埋葬料（費）・埋葬料（費）付加金請求書 | 被保険者が死亡したとき | |
| 移送費支給申請書 | 医師が入・転院が必要と認めた場合で、歩行が困難な状態のとき |
| 申請書名 | 申請書 | 簡易説明 |
|---|---|---|
| 第三者の行為による傷病届 （1.自動車事故証明書 ２．事故発生状況報告書 ３．診断書 ４．念書） |
自動車事故等、相手がいるケガにより 保険証を使用するとき |
| 申請書名 | 申請書 | 簡易説明 |
|---|---|---|
| 健診補助金交付申請書 | 償還払いで特定健診を受診するとき | |
| 健診補助金交付申請書 ※特定健診用 |
||
| インフルエンザ予防接種補助金申請書 | 予防接種費用補助の請求をするとき |
| 申請書名 | 申請書 | 簡易説明 |
|---|---|---|
| セルフ禁煙参加申込書 | 詳細ページ | |
| 禁煙補助金申請書 | ||
| 「ウォーキングキャンペーン」参加申込書 | 詳細ページ | |
| 「ウォーキングキャンペーン」歩数記録表 | ||
| ゴルフ倶楽部ゴールドウイン無記名利用券使用申請／配布連絡書 | 詳細ページ | |
| ゴルフ倶楽部ゴールドウイン無記名利用券紛失届出書 | ||
| ゴルフ倶楽部ゴールドウイン無記名利用券返却届出書 |